Jūsų el. pašto adresas

Paciento vardas ir pavardė

Paciento asmens kodas

Paciento gimimo data

Paciento gyvenamosios vietos adresas

Vaiko svoris ir ūgis

Diagnozė

Privaloma pertrauka - ar vaikui reikalinga privaloma pertrauka pietums, miegui ar vaistų vartojimui. Jei taip, kokiomis valandomis vyksta pertrauka

Terapijos valandos - dirbame nuo 8 iki 17 val. Ar Jūsų vaikas gali lankyti terapiją šiomis valandomis? Kokiomis valandomis Jūsų vaikas gali dalyvauti užsiėmimuose - nurodykite valandas

Vaiko funkcinė būklė - prašome trumpai aprašyti vaiko judėjimo įgūdžius (pvz., ropoja, savarankiškai sėdi, savarankiškai nevaikšto, nelaiko galvos, ties kuo šiuo metu dirbate ir pan.)

Iki šiol taikyta kineziterapija - prašome nurodyti, ar buvo taikyta intensyvi kineziterapija ir kokiais metodais, pvz., Vojta, Medek, NDT Bobath

Ortopedinė įranga - prašome išvardyti turimą įrangą (pvz., AFO ortezai, vertikalizatorius, aktyvaus tipo neįgaliojo vežimėlis). Prašome atsivežti su savimi vaiko ortopedinę įrangą, tokią kaip ortezai, kostiumas ir pan.

Gretutinės ligos (pvz., epilepsija, širdies ligos) - prašome atsivežti medicininę dokumentaciją, pvz., EEG tyrimo rezultatus

Farmakoterapija - jei vaikas vartoja kokius nors vaistus, labai prašome juos išvardyti

Gydymas botulino toksinu - ar buvo leistas botulinas, jei taip, kiek kartų ir kada paskutinį kartą

Operacijos - prašome nurodyti, kokios operacijos ir kada buvo atliktos

Komunikacijos būdas, kognityvinis vystymasis - prašome aprašyti, kaip vaikas bendrauja, koks yra vaiko kognityvinio vystymosi lygis

Globėjo duomenys - teisėto globėjo vardas ir pavardė, telefono numeris, el. pašto adresas, teisėto globėjo gyvenamosios vietos adresas

Pageidaujama atvykimo data

Pageidaujama išvykimo data

Rekomendavo (tėvo/motinos vardas ir pavardė)