электронный адрес

Имя и фамилия пациента (как в загранпаспорте латинские буквы)

Номер паспорта пациента\PESEL

Дата рождения

Адрес проживания пациента (Страна)

Вес и рост пациента

Диагноз

Обязательный перерыв -нужен ли ребенку обязательный перерыв на обед, сон или прием лекарств. Если да, то какое время перерыва?

Терапевтические часы - мы работаем с 8 до 17. Можно ли вашему ребенку проходить терапию в эти часы? В какие часы у вашего ребенка могут быть занятия - уточните часы

Функциональное состояние ребенка - коротко опишите двигательные навыки (возможности) ребенка (например, ползает на четвереньках, самостоятельно сидит, не ходит\ходит самостоятельно, отсутствие контроля головы, над чем Вы сейчас работаете

Текущая реабилитация - укажите, проводилась ли интенсивная физиореабилитация ранее и какими методиками, например Войта, Медек, Бобат

Ортопедические принадлежности - укажите имеющееся у вас оборудование (например ортезы AFO, вертикализатор, активная инвалидная каляска).
Пожалуйста, возьмите с собой ортопедическое обородувание вашего ребенка, такое как комбинезон, ортезы и т.д

Сопутствующие заболевания (например эпилепсия, болезни сердца) – просим взять с собой медецинскую документацию, например результаты ЭЭГ

Фармакотерапия - если ребенок принимает какие-либо лекарства, укажите их.

Лечение ботулотоксином - вводился ли ботокс, если да, то сколько раз и когда в последний раз подавался

Хирургические операции - укажите, какие операции и когда были выполнены

Метод общения, когнитивное развитие - опишите, пожалуйста, как ребенок общяется, каков уровень когнетивного развития ребенка

Персональные данные законного опекуна имя/фамилия законного опекуна, номер телефона, адресс электронной почты

Желаемая дата прибытия

Предпочтительная дата отъезда

Поручение от (имя и фамилия родителя)