Ваша адреса електронної пошти

Ім'я пацієнта (латинськими літерами, як у паспорті)

Дата народження пацієнта

Адреса проживання пацієнта

номер паспорта

Вага і зріст дитини

Діагноз

Обов'язкова перерва - чи потребує дитина обов'язкової перерви на обід, сон або прийом ліків. Якщо так, то в які години проводиться перерва

Години терапії - ми працюємо від 8 до 17. Чи може ваша дитина проходити терапію в ці години? В які години ваша дитина може мати заняття - вкажіть години

Функціональний стан дитини - прошу надати короткий опис рухових здібностей дитини (наприклад, четверонога хода, самостійно сидить, не ходить самостійно, немає контролю над головою та над чим ви зараз працюєте тощо)

Попередня фізіотерапія - прошу перелічити, чи проводилася інтенсивна фізіотерапія і якими методами, наприклад, Vojta, Medek, NDT Bobath

Ортопедичне забезпечення - прошу вказати обладнання, яке у вас є, наприклад, ортези AFO, вертикалізатор, активний інвалідний візок. Прошу взяти з собою ортопедичне обладнання дитини, таке як ортези, комбінезон тощо.

Асоційовані хвороби (наприклад, епілепсія, хвороби серця) - прошу взяти з собою медичну документацію, наприклад, результати дослідження ЕЕГ

Фармакотерапія - якщо дитина приймає якісь ліки, дуже прошу вказати назви ліків

Лікування ботулінтоксином - чи вводилася ботуліна, якщо так, то скільки разів і коли в останній раз

Хірургічні процедури - прошу вказати, які процедури були проведені і коли вони були виконані

Спосіб комунікації, когнітивний розвиток - прошу описати, як дитина спілкується, який рівень когнітивного розвитку дитини

Дані опікуна - ім'я та прізвище законного опікуна, номер телефону, адреса електронної пошти, адреса проживання законного опікуна

Бажана дата приїзду

Бажана дата виїзду

Доручення від (ім'я та прізвище одного з батьків)