Twój adres e-mail

Dane osobowe

Imię i nazwisko

Data urodzenia

PESEL

Adres zamieszkania

E-mail

Diagnoza

Udokumentowane klinicznie rozpoznanie główne

Udokumentowane klinicznie rozpoznania współistniejące

W przypadku trwania obecnie procesu diagnostycznego, poinformuj o kierunku podjętych działań

Informacje medyczne

Farmakologia

Sytuacja prenatalna

Sytuacja okołoporodowa

Waga i wzrost

Leczenie szpitalne, przebyte choroby, powtarzające się wymioty i biegunki, stany zapalne skóry, drgawki, urazy, zatrucia, omdlenia, duszności, i inne

Informacje o dziecku

Informacje o dziecku w kontekście rodziny

Informacje o dziecku w kontekście dnia codziennego - z oznaczeniem działań edukacyjno-terapeutycznych

Zaopatrzenie ortopedyczne

Stan funkcjonowania motorycznego

Stan funkcjonowania motorycznego
PRAWIDŁOWYNIEPRAWIDŁOWYNIE WIEM - NIE OCENIONO

Rozwój postawy ciała (z oznaczeniem stabilności)

Rozwój koordynacji ruchowej (z oznaczeniem koordynowania ruchu w aspekcie naśladowania i okazywania rozpoznania bycia naśladowanym nawet jeśli dziecko nie przejawia umiejętności komunikacji werbalnej)

Rozwój narządu żucia

Rozwój ruchowy w relacji z przedmiotem (z oznaczeniem zręczności)

Rozwój ruchowy w relacji z przestrzenią (z oznaczeniem wydolności ciała)

Rozwój statokinetyczny (z oznaczeniem prezentowanych przez dziecko zaburzeń ruchu)

Inne obszary funkcjonowania

Zaburzenia funkcjonowania układu słuchowego
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO
Opis zaburzeń słuchowych

Zaburzenia funkcjonowania układu wzrokowego
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO
Opis zaburzeń wzrokowych

Zaburzenia mowy (z oznaczeniem funkcji językowych)
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO
Opis zaburzeń mowy

Zaburzenia Integracji Sensorycznej (z oznaczeniem wyniku diagnozy i udokumentowaniem)
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO
Opis zaburzeń SI

Zaburzenia depresyjne
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia lękowe
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia jedzenia i odżywiania się
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO
Opis zaburzeń jedzenia

Zaburzenia snu w aspekcie zasypiania i utrzymania ciągłości snu
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO
Opis zaburzeń snu

Zaburzenia wydalania
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia niszczycielskie, kontroli impulsów i zachowania w odniesieniu do przedmiotów
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia kontroli impulsów i zachowania w odniesieniu do innych osób (agresja)
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia kontroli impulsów i zachowania w odniesieniu do siebie (autoagresja)
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia rozwoju intelektualnego (z oznaczeniem stopnia i udokumentowaniem)
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO
Opis zaburzeń intelektualnych

Zaburzenia funkcji uwagi
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia funkcji doświadczania siebie i czasu
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia świadomości JA jako osoby w przestrzeni, schematu ciała, i przestrzeni
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia funkcji orientowalności o kierunkach ruchu na prostej prawo-lewo, przód-tył i góra-dół
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Obecność ubytków w stosowaniu wiedzy wyższych funkcji poznawczych
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zabawa funkcjonalna
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zabawa symboliczna
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO

Zaburzenia rozwoju relacji rówieśniczych (z oznaczeniem nie- lub inicjowania interakcji społecznych)
TAKNIENIE WIEM - NIE OCENIONO
Opis zaburzeń relacji rówieśniczych

Cele terapeutyczne

Określ jeśli potrafisz krótkoterminowy cel terapii dla Twojego dziecka

Określ jeśli potrafisz długoterminowy cel terapii dla Twojego dziecka

Jakie są mocne strony Twojego dziecka?

Jak oceniasz swój dobrostan psycho-fizyczny?

Dodatkowe informacje

Preferowany termin rozpoczęcia terapii

Preferowane godziny terapii (pracujemy od 8 do 17)