Twój adres e-mail

Imię i nazwisko pacjenta

Numer pesel pacjenta

Data urodzenia pacjenta

Adres zamieszkania pacjenta

Waga i wzrost dziecka

Diagnoza

Obowiązkowa przerwa - czy dziecko potrzebuje obowiązkowej przerwy na obiad, sen lub zażycie leków. Jeżeli tak to w jakich godzinach odbywa się przerwa

Godziny terapii - pracujemy od 8 do 17. Czy Twoje dziecko może odbywać terapię w tych godzinach? W jakich godzinach Twoje dziecko może mieć zajęcia - podaj godziny

Stan funkcjonalny dziecka - proszę o krótki opis umiejętności ruchowych dziecka (np.czworakuje, samodzielnie siedzi, nie chodzi samodzielnie, brak kontroli głowy oraz nad czym obecnie pracujecie itp.)

Dotychczasowa fizjoterapia - proszę wypisać, czy była prowadzona intensywna fizjoterapia i jakimi metodami, np. Vojta, Medek, NDT Bobath

Zaopatrzenie ortopedyczne - proszę wymienić sprzęt jaki posiadacie np. ortezy AFO, pionizator, wózek inwalidzki aktywny). Proszę o zabranie ze sobą sprzętu ortopedycznego dziecka takich jak ortezy, kombinezon itp.

Choroby stowarzyszone (np.epilepsja, choroby serca) - proszę o zabranie dokumentacji medycznej np. wynik badania EEG

Farmakoterapia - jeśli dziecko przyjmuje jakieś leki bardzo proszę o wymienienie leków

Leczenie toksyną botulinową - czy była podawana botulina jeśli tak to ile razy i kiedy ostatni raz

Zabiegi operacyjne - proszę podać jakie zabiegi i kiedy były wykonane

Sposób komunikacji, rozwój poznawczy - proszę opisać w jaki sposób dziecko się komunikuje, jaki jest poziom rozwoju poznawczego dziecka

Dane opiekuna -imię i nazwisko opiekuna prawnego, numer telefony, adres email, adres zamieszkania opiekuna prawnego

Preferowany termin przyjazdu

Preferowany termin wyjazdu